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2015 - Consommation d’alcool, de drogues illicites et de somnifères et de calmants dans la population

Thème principal

Consommation d’alcool, de drogues illicites et de somnifères et de calmants dans la population.

Sous-thème

Consommation d’alcool, de drogues illicites et de somnifères et de calmants dans la population. Prévention et prise en charge par les médecins généralistes, et surveillance de la santé en entreprise par les médecins du travail

Objectifs

La politique scientifique fédérale, le SPF Santé publique et le SPF Emploi se sont associés pour confier à un consortium de recherche la question d’approfondir le rôle des médecins généralistes (MG) et des médecins du travail (MT) dans la gestion des abus de diverses substances dans la population active belge, ainsi que les voies possibles de collaboration entre ces deux professions médicales. Les MG apparaissent comme des acteurs importants tant pour la détection que pour la prise en charge des problèmes en raison de leur place de première ligne dans le système de santé. De façon similaire, on attend des MT un rôle de promoteurs de la santé et de la sécurité sur les lieux de travail, y compris en ce qui concerne les usages problématiques de substances (Convention Collective de Travail n° 100).

Le consortium UP TO DATE a cherché à donner la parole à ces médecins pour comprendre leur point de vue sur la question. De plus, les autres professionnels du domaine ont été interrogés pour savoir s’ils considéraient les MG et les MT comme des partenaires utiles et fiables. Cette étude a porté sur l’ensemble du territoire, dans les deux communautés linguistiques principales du pays.

Les substances considérées étaient l’alcool, les drogues illégales et les médicaments psychotropes (hypnotiques et tranquillisants), consommées par des adultes de 18 à 65 ans. Enfin, le consortium de chercheurs associait diverses unités des Universités de Liège, Antwerpen et Leuven, et la Vereniging voor alcohol- en andere drugproblemen, sous la coordination du Pr Marc Vanmeerbeek (ULg) . Une collaboration avec l’Institut de Santé publique a  également eu lieu pour l’une des phases de cette étude.

L’objectif de cette recherche était de savoir :

  1. quelle est la demande de soins en première ligne ?
  2. quelle est l’étendue de l’investissement des MG et des MT dans le domaine des abus de substances ?
  3. quelles ressources utilisent-ils pour fournir une réponse appropriée à tous les types de demandes auxquelles ils sont confrontés ?

La notion d’« usage problématique » fait référence à la définition donnée par la Public Health Association de Colombie britannique, dans laquelle l’usage des substances se situe sur un continuum : usage bénéfique (effets positifs au niveau santé, social, spirituel) -> usage occasionnel, non problématique (usage récréationel, effets négligeables sur la santé ou la vie sociale) ->  usage problématique (conséquences négatives pour l’individu, les proches, la société) ->  dépendance (usage compulsif malgré les effets négatifs).

Timing

2012 - 2015

Commanditaire

  • Belspo : Service Public Fédéral, de Programmation Politique Scientifique, Programme fédéral drogues
  • Service Public Fédéral Emploi, Travail et Concertation Sociale, Direction générale Humanisation du travail : Direction de la recherche sur l’amélioration des conditions de travail (DiRACT)
  • Service Public Fédéral Sante Publique, Sécurité de la Chaine Alimentaire et Environnement 

Equipe de recherche

  • Marc Vanmeerbeek (M),Université de Liège
  • Roy Remmen (M), Lieve Peremans (V), Universiteit Antwerpen
  • Philippe Mairiaux (M), Université de Liège
  • Lode Godderis (M), Katholieke Universiteit Leuven
  • André Lemaïtre (M), Université de Liège
  • Marc Ansseau (M), Université de Liège
  • Geert Dom (M), Universiteit Antwerpen
  • Marie-Claire Lambrechts (v), Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, VAD vzw

Résultats

Revue de la littérature

K. Van Royen, L. Peremans, R. Remmen, M. Vanmeerbeek, L. Godderis, Ph. Mairiaux

Une revue systématique de la littérature a été réalisée, à la recherche de recommandations de bonne pratique publiées entre 2002 et 2012 concernant, d’une part, les méthodes de dépistage et de gestion des abus de substances, et, d’autre part, la collaboration entre MG et MT. Bien que la recherche ait inclus la médecine du travail, aucun guide de pratique concernant la gestion des abus de substances par les médecins du travail n’a été trouvé ; seules quelques recommandations concernant la détection de la prise d’alcool sur le lieu de travail ont été identifiées.

Les recommandations confirment la place importante que peuvent prendre les MG dans la problématique. Le dépistage et l’intervention brève doivent toujours être associées. Le sevrage d’alcool ou de benzodiazépines peut être réalisé en ambulatoire pas les MG ; les groupes de self-help constituent un complément d’action utile. Le traitement pharmacologique par des agonistes des opioïdes (méthadone, buprénorphine) devrait être largement accessible chez les MG.

Le recours à des structures spécialisées est réservé aux cas complexes et aux femmes enceintes, qui doivent être dépistées plus systématiquement.

En médecine du travail, un dépistage systématique et des mesures d’intervention appropriées devraient être mises en place de façon large pour les postes de travail à risque. Une intervention brève devrait être délivrée par le MT en cas de dépistage positif, avant référence au MG ou à une structure spécialisée.

Des études évaluant l’efficacité des instruments de détection du mésusage de substances par les MG ou les MT manquent encore. Des études précisant la place et le type d’interventions sur les lieux de travail, dans le cadre de la médecine du travail, et en collaboration avec les structures existantes de prise en charge, sont vivement souhaitables.

Au vu du nombre de patients non pris en charge actuellement, toutes les opportunités permettant d’améliorer cette situation doivent être investiguées. D’autres parties de ce rapport indiquent en effet que nombre de patients en situation d’abus de substances sont encore au travail, où ils présentent certainement un risque pour leurs collègues et pour eux-mêmes.

Caractéristiques de la population consultant en médecine générale et présentant un abus de substances

N. Boffin, J. Antoine, V. Van Casteren, M. Vanmeerbeek, A. Lemaître, F. Ketterer, L. Peremans

Le réseau belge de médecins vigies, géré par l’ISP, a été utilisé pour récolter des informations sur la population consultant en médecine générale et présentant un abus de substances : substances consommées, problèmes liés à la consommation, statut d’emploi des patients et prise en charge réalisée. Un formulaire spécifique d’enregistrement de données a été développé à cette occasion.

La majorité des patients enregistrés étaient âgés de plus de 35 ans et étaient des hommes. Seuls 40% des patients étaient encore au travail. 47 % ne consommaient que de l'alcool, 23 % consommaient de l'alcool et une autre substance. 47 % des patients étaient abstinents dans le dernier mois. La durée de l'abus de substances était très longue pour la plupart des patients (> 10 ans). Seul 3 % des patients n'avaient de problème ni physique, ni mental, ni social, lié à l'abus de substances.

Les MG prennent en charge les patients avec un abus de substance, au moyen de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Ils sont le seul thérapeute dans la moitié des cas, surtout en cas de problèmes modérément complexes : patients plus âgés, plus souvent encore au travail, n’abusant que d’une seule substance (en majorité l’alcool) mais pour une période prolongée, déjà en traitement (au moment de l’enregistrement) et plus souvent abstinent au cours du mois précédent l’enregistrement. Il s’agit donc le plus souvent de situations relativement stables.

Quels facteurs influencent les pratiques des médecins généralistes en matière d’abus de substances ?

F. Ketterer, L. Symons, MC. Lambrechts, Ph. Mairiaux, L. Godderis, L. Peremans, R. Remmen, M. Vanmeerbeek

Les MG ont été interrogés sur leurs pratiques, par une méthode mixte (qualitative : 20 entretiens individuels ; quantitative : questionnaire, 413 réponses). Un modèle conceptuel pour l’étude des facteurs qui sous-tendent la décision d’un MG de prendre en charge ou non un patient abusant de substances a été utilisé (I-Change Model, De Vries).

La proportion de MG voyant des patients abusant de substances varie fortement selon la substance considérée : 90% voient des abus d’alcool ou de psychotropes, 54% des abus de cannabis et 43% des abus de drogues illégales.

L’hétérogénéité des avis quant à la prise en charge de patients abuseurs est explicable par les attitudes personnelles des MG, la disponibilité des ressources pour les patients et des structures de support pour les médecins, et le niveau de formation atteint par ces derniers. La protection dont ils souhaitaient s’entourer pour prévenir leur propre épuisement, et aussi la possibilité d’une prise en charge partagée avec d’autres thérapeutes, étaient assez centrales dans les réponses.

Parmi les éléments motivationnels, la place prise par le patient, les attitudes et le sentiment d’auto-efficacité semblaient particulièrement importants. Ces patients touchent les MG dans leur personnalité-même, et suscitent des jugements moraux ; il a été observé une variété de représentations des patients entre le malade chronique – dont le MG considère qu’il doit s’occuper par nature – et la personne moralement déviante. L’attitude des MG apparaît globalement plus favorable pour les patients abusant d’alcool, de tranquillisants et de somnifères que pour ceux consommant des drogues illégales (présence de stéréotypes).

La question des connaissances sur la thématique reste un élément important : la probabilité de voir des patients abusant de substances s’accroît avec le nombre de sources de connaissances du MG. Des recommandations pour la pratique adaptées aux réalités vécues seraient bienvenues.

L’âge et l’expérience tendent à permettre aux MG de s’impliquer plus dans la problématique, tout en se protégeant mieux eux-mêmes. La perception d’un rôle défini, des limites claires quant aux responsabilités, les protégeaient des sentiments de frustration, de déception et d’impuissance.

Les résultats ont permis de souligner les besoins des MG, les supports et procédures qu’il serait possible de développer pour faciliter la prise en charge par eux des abus de substances : GLEM ou intervisions, coaching, développement personnel. L’importance du travail multidisciplinaire a été soulignée. De nombreux MG ont sollicité de plus grandes capacités d’accueil dans les centres spécialisés, ce qui peut être interprété à la fois comme une volonté de collaboration, ou une volonté de référer ces patients pour ne plus avoir à s’en occuper.

Quels facteurs influencent la prise en charge par les médecins du travail de l’abus de substances chez les travailleurs ?

MC Lambrechts, F. Ketterer, L. Symons, Ph. Mairiaux, L. Peremans, R. Remmen, M. Vanmeerbeek, L. Godderis

Les MT ont été interrogés sur les mêmes thèmes et par la même méthodologie que les MG (16 entretiens individuels, 274 réponses au questionnaire, soit un taux de réponse de 30%).

Les MT constituent un groupe relativement homogène sur le plan de la prévention et de la prise en charge de l’abus de substances chez les travailleurs. Ils ont de l’expérience en matière de consommation d’alcool et de substances psychoactives, et ils en connaissaient les effets, au contraire des drogues illégales. Le caractère problématique de l’usage de substances est surtout déterminé par des critères liés au travail (ex. risques de sécurité), suivis des effets sur la santé et de l’importance de la consommation.

L’engagement des MT est largement influencé par leurs attitudes en matière d’abus au travail et par leurs connaissances. Ce qui fait la différence entre eux, c’est principalement le fait de ressentir un soutien social lors de leurs interventions, ainsi que les facteurs contextuels facilitants, comme la culture de prévention au sein de l’entreprise et l’existence d’une politique en matière d’alcool et de drogues. La plupart d’entre eux trouve qu'ils ont un rôle de premier plan dans le développement et la mise en œuvre d'une telle politique d'alcool-drogues. La mise en œuvre concrète est en réalité moins fréquente, et un nombre sensiblement réduit de MT y participe effectivement.

La plupart des MT ont indiqué souhaiter s’investir dans la promotion de la santé. Le manque de temps et la focalisation sur la visite médicale périodique se sont révélés être les principaux obstacles, surtout pour les MT des services externes pour la prévention et la protection au travail. Près de la moitié des MT participants juge frustrant de ne pas pouvoir aller au-delà des missions légales, qui mettent l’accent sur les visites médicales périodiques.

Les MT se sentent souvent impuissants. Une proportion importante indique disposer d’aptitudes de communication spécifiques insuffisantes. Les MT souhaitent surtout des formations sur le renvoi efficace vers un autre médecin, sur des aptitudes communicationnelles et l’entretien motivationnel.

Pour toutes les drogues, les MT déclarent renvoyer le plus souvent vers des MG et des centres spécialisés ambulatoires, et, dans une moindre mesure, vers des psychiatres et psychologues privés. Mais, en réalité, les MT collaborent peu avec les MG : de nombreux obstacles entravent la collaboration (absence de feedback, perception des MT comme des contrôleurs, maintien au travail par les MG de personnes sous influence, problèmes pratiques). Pourtant, la plupart des MT estiment que les MG sont les mieux placés pour coordonner les soins aux travailleurs qui abusent de substances.

Les MT estiment que sans assistance psychosociale, tant à l’intérieur (ex. le conseiller en prévention aspects psychosociaux) qu’à l’extérieur de l’entreprise, ils ne sont pas en mesure d’aider les travailleurs de manière efficace. Les capacités d’accueil dans les centres spécialisés devraient être augmentées.

Le rôle des MG et des MT vu par les autres acteurs impliqués dans la prise en charge des patients qui abusent de substances 

I. Demaret, M. Vanmeerbeek, M. Ansseau, A. Lemaître

Les autres acteurs qui peuvent être concernés par la problématique de l’abus de substances ont été interrogés quant à la façon dont ils perçoivent le rôle des MG et des MT, comment ils interagissent avec eux, et quels sont leurs souhaits d’amélioration concernant une possible collaboration.

Soixante-huit participants ont été réunis dans huit groupes nominaux présentiels et quatre groupes virtuels. 

Pour les MG, les demandes concernent leur rôle principal de soignants. Il leur est demandé d’être présents et actifs dans la problématique alcool/drogues, d’y jouer un rôle central et global, prenant en compte les différentes facettes médico-psychosociales du problème. En revanche, il ne leur est pas demandé de prendre ces patients en charge seuls ; au contraire, la référence vers des centres ou des thérapeutes spécialisés est vivement souhaitée, tout en gardant le contact avec le patient et avec les autres intervenants (services de prévention et protection au travail, travailleurs psycho-médicosociaux) et en coordonnant les soins. En matière de formation, il leur a été demandé une meilleure connaissance du réseau d’intervenants spécialisés, ainsi qu’une meilleure connaissance de la problématique alcool/drogues afin d’oser prendre en charge ces patients.

Il a été demandé aux MT d’avoir un regard compréhensif et non stigmatisant sur les patients, et de mieux connaître la réalité complexe des addictions. Ils devraient idéalement pouvoir dépister les cas problématiques, et initier le dialogue avec le travailleur afin que ce dernier se fasse prendre en charge, et ainsi éviter une crise aiguë au sein de l’entreprise. La crainte principale est la majoration du risque au travail lié à la consommation. Pour y faire face, les participants ont souhaité voir les MT plus impliqués, d’une part dans la prévention, la détection et l’information sur des abus en entreprise, et, d’autre part, dans la recherche de solution pratiques pour le patient : aménagement ou écartement du poste de travail, référence à un thérapeute, aide à la réintégration au travail si elle est possible, protection des pressions exercées par les employeurs.

Il a été demandé aux MT, tout comme aux MG, d’être plus en contact avec d’autres professionnels, à l’intérieur de l’entreprise (SPP, travailleurs sociaux, personne de confiance, syndicats, représentants de l’employeur), et à l’extérieur de celle-ci (MG, services de santé mentale, services sociaux). Ces propositions visent à la prévention (des risques, ou en amont, de la consommation), l’information, la recherche de solutions au niveau individuel. Un des objectifs est de travailler la culture d’entreprise vis-à-vis de la problématique alcool/drogues.

Certains participants ont également souhaité que la convention collective de travail 100 (CCT 100) soit d’application dans leur secteur. D’autres ont souhaité une meilleure accessibilité et une meilleure personnalisation des MT.

Améliorer l’implication des MG et des MT. Que retirer d’autres expériences menées à l’étranger ?

MA. Berrewaerts, F. Ketterer, M. Vanmeerbeek

Des expériences ont été recherchées dans d’autres pays, qui permettraient d’impliquer davantage et mieux les MG et MT dans la prise en charge des patients. Outre une recherche de littérature par mots-clés, des experts du domaine ont été contactés personnellement par courrier électronique dans différents pays d’Europe, afin de signaler des expériences non publiées dans les médias précédemment explorés.

Six publications ou rapports ont été retenus : 4 pour l’alcool, 1 pour le cannabis et 1 pour les opioïdes ; aucun texte ne concerne les psychotropes. Il faut noter qu’aucun texte rapportant un programme évalué ne concerne spécifiquement les MT (un seul concerne à la fois MG et MT). On peut en dégager les tendances suivantes.

L’amélioration de la prise en charge des abus de substances par les MG demande des actions au niveau de la formation, de la motivation et de l’organisation des soins.

Les méthodes de formation devraient être adaptées aux préférences des MG. L’acquisition de nouvelles compétences cliniques est leur demande principale, et ceci est le mieux atteint en petits groupes ou en formation individuelle.

Le travail sur la motivation est le composant le plus original, et le moins pratiqué. L’approche basée sur une adaptation de l’entretien motivationnel à destination des MG, associée à une information pratique, a montré un accroissement significatif du nombre de patients identifiés ayant un problème lié à l’utilisation de cannabis ou d’opioïdes.

En réponse à la plainte récurrente du manque de temps des médecins, deux des études ont souligné l’importance et l’efficacité d’assistants de pratique.

Les incitants financiers sont intéressants à considérer pour rétribuer le temps supplémentaire à consacrer. Le support de pairs dans des petits groupes a toute sa place comme soutien à la pratique.

Valorisation

MC. Lambrechts, F. Ketterer, M. Vanmeerbeek

La phase finale de la recherche a été consacrée à la valorisation des résultats, soit « le processus permettant d’utiliser des connaissances scientifiques dans la pratique. La valorisation consiste à rendre des résultats de recherche utilisables et pertinents, afin d’augmenter la probabilité de leur utilisation par des tiers ». Le processus a comporté trois initiatives, permettant de communiquer les résultats de la recherche à des MG (méthode « Large scale interventions »), des MT, et enfin à d’autres stakeholders, lors d’une conférence finale.

Les MG ont été rencontrés dans leurs GLEMs.  Les résultats les plus significatifs et pertinents pour la pratique des enquêtes chez les MG ont été présentés et discutés : 1) consommation d’alcool/drogues en pratique ; 2) influence des connaissances et des attitudes ; 3) communication et collaboration avec les MT. Les commentaires émis ont permis un ajustement (souvent par addition) des résultats de la recherche sur base de l’expérience des participants.

Le rôle des connaissances et attitudes a été présenté, au départ des résultats des enquêtes, comme des facteurs influençant le comportement des MG dans leur approche des patients ayant un usage problématique de substances.

Il avait été prévu de rencontrer les MT en une seule occasion. Cette initiative a été annulée en raison d’un taux de réponse très limité, malgré la coopération des organisations coupoles.

La conférence de clôture a eu lieu le 23 janvier 2015 au SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, et a rassemblé 129 stakeholders actifs dans le domaine : soignants et travailleurs en prévention du secteur alcool/drogues, chercheurs, décideurs, police/justice, bien-être et santé.

Recommandations au terme de cette étude

Au terme de cette étude, un certain nombre de lignes de force se dégagent. Les recommandations suivantes devraient permettre de faire évoluer la situation actuelle vers une amélioration de la prise en charge par les MG, dans les milieux de vie des personnes, et de la gestion par les MT, dans le cadre de leur mission de maintien de la santé et de la sécurité des travailleurs sur leur lieu de travail.

Ces recommandations forment un tout cohérent. L’efficacité attendue dépend autant de la qualité des actions qui seraient mises en œuvre que de leur articulation, et donc de leur mise en place dans un cadre général progressif dans le temps.

Le tableau suivant présente une synthèse des recommandations de l’étude Up to Date.

Synthèse des recommandations de l’étude Up to Date

Recommandations communes aux MG et aux MT

La formation des médecins devrait comporter un volet consacré à la problématique alcool-drogues
Formation initiale : information théorique et mises en situation permettant de s’approprier les techniques relationnelles et motivationnelles de base
Formation continuée : rendre les formations existantes plus visibles. Approche motivationnelle spécifique aux MG hésitants

Les termes et définitions liés à la problématique AOD devraient être enseignés
Les termes à privilégier pour décrire les habitudes de consommation dangereuses et néfastes sont la consommation d’alcool dangereuse, la consommation d’alcool nocive, l’alcoolisation aiguë épisodique et la dépendance alcoolique, plutôt que des termes comme usage d’alcool, mésusage et alcoolisme

La collaboration entre MG et MT devrait être encouragée concrètement
Rédaction de guides de bonne pratique pour la collaboration entre MG et MT 
Communication claire des autorités de santé et de la santé au travail en faveur des avantages de cette collaboration
Favoriser les rencontres

Les possibilités de référence des patients dans des structures adaptées devraient être élargies
Réduction des listes d’attente
Prise en charge financière par l’assurance maladie

Recommandations concernant les MG

Recommandations concernant les MT

Les formations proposées aux MG devraient toujours associer le dépistage, l’intervention brève et les modalités de référence à d’autres intervenants
Outils de dépistage
Panel des thérapies et des thérapeutes disponibles
Recommandations pour prise en charge des aspects biomédicaux

Les MT ont besoin d’une formation spécifique aux problèmes AOD dans la formation continuée
Possibilités de recours efficaces
Formation aux compétences à la communication et à l’entretien motivationnel

Des recommandations de bonne pratique adaptées devraient être élaborées
Situations prévalentes en première ligne, différentes substances
Consensus pour les points sans preuves EBM
Validation et mise à disposition par le CEBAM
Intégration aux outils informatiques existants

Un dépistage systématique de l’usage d’alcool et des drogues illégales devrait être pratiqué pour les travailleurs employés dans des fonctions de sécurité

La recherche de l’usage problématique de substances pourrait être ajoutée à la check-list du DMG+ des médecins généralistes
Dès qu’il existe un consensus sur les recommandations en matière de screening – brief intervention (SBI)

Des recommandations de bonne pratique adaptées au rôle individuel des MT devraient être élaborées
Utilisation de AUDIT-C et de l’intervention brève par les MT
Rôle des MT dans la promotion de la santé

Les MG qui s’engagent dans la prise en charge des problèmes AOD doivent être soutenus
Groupes de pairs (intervisions), formation continuée, GLEMs, coaching individuel

Evaluer l’implémentation de la CCT 100
Approfondissement et plus grand niveau de concrétisation de l’application de la CCT 100
Elargissement de son champ d’application aux organisations publiques et au secteur de l’éducation

 

Promouvoir une approche multidisciplinaire à l’intérieur de l’entreprise
Conseiller en prévention chargé des aspects psycho-sociaux
Département des Ressources humaines

 

Une place pour la prise en compte spécifique des usages problématiques de substances devrait faire partie des plans de réinsertion au travail lors d’une incapacité de plus de trois mois


Publications

UNIVERSITE DE LIEGE : Marc VANMEERBEEK, Philippe MAIRIAUX, André LEMAÎTRE, Marc ANSSEAU, Frédéric KETTERER, Danièle PIRENNE, Isabelle DEMARET

SCIENTIFIC INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH: Viviane VAN CASTEREN, Nicole BOFFIN, Jérôme ANTOINE

UNIVERSITEIT ANTWERPEN: Roy REMMEN, Lieve PEREMANS, Geert DOM , Kathleen VAN ROYEN, Lynda SYMONS

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN: Lode GODDERIS, Marie-Claire LAMBRECHTS

VERENIGING VOOR ALKOHOL- EN ANDERE DRUGPROBLEMEN vzw: Marie-Claire LAMBRECHTS

General coordination: Pr Marc VANMEERBEEK, ULg : marc.vanmeerbeek@ulg.ac.be

Renseignements complémentaires

Si vous souhaitez obtenir des informations supplémentaires au sujet de cette recherche ou des publications, vous pouvez prendre contact avec la Direction de la Recherche sur l'Amélioration des Conditions de Travail (DIRACT), Rue E. Blérot 1 - 1070 Bruxelles, alain.piette@emploi.belgique.be.

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